Abortos de repetición (recurrentes o habituales)

Concepto

La reproducción humana conlleva una paradoja: aunque es critica y fundamental para la supervivencia de la especie, el proceso reproductivo es relativamente ineficiente.

La infertilidad no es un hecho infrecuente. Se estima que se pierden hasta un 70-75% de todos los embriones, aunque solo se objetiva esta perdida en un 15-20% de los casos, por lo que el resto no se contabilizan como abortos.

Solo el 50-60% de embarazos superan las 20 semanas de gestación. La fecundidad máxima es decir, la probabilidad de fecundación en un ciclo menstrual normal es de un 25-30%.

La infertilidad recurrente, esto es, la perdida de 2 o mas de 2 embriones (según el momento en que ocurra la perdida, hablaremos de perdida pre-embriónica, embriónica, perdida fetal, aborto, tardío o muerte fetal), acontece en el 4-5% de parejas en edad fértil. Algunos autores siguen defendiendo el aborto recurrente a partir de tres o mas accidentes. Sin embargo, parece demostrado que, a partir de 2 abortos, no se modifica la probabilidad de sufrir otro episodio ni la etiología.

En Estados Unidos (285 millones de habitantes) se calcula que ocurren casi 600.000 casos de abortos de repetición. En España no hay cifras exactas, pero si las extrapolamos de las americanas, aceptando el último censo español (41.000.000 habitantes), obtendríamos una cifra aproximada de entre 80 y 90 mil casos/año. De estos, aproximadamente 10-11 mil se darían en Catalunya.

¿Cuales son las causas de los abortos de repetición?

Desde antes de los años ochenta, se afirma que la mayoría de las causas de estos abortos es desconocida. A partir de 1985, se modifican estas afirmaciones de forma matizada, ya que si bien es cierto que las alteraciones hormonales, anatómicas y cromosómicas solo explicarían alrededor de un tercio de estas perdidas de repetición estudios recientes confirman estas hipótesis y, los casos restantes podrían explicarse por alteraciones immunológicas, trombofílicas o ambas.

Por tanto, las alteraciones auto/aloinmunes pueden provocar abortos y/o muertes fetales. Probablemente mas del 50% de casos pueden relacionarse con alteraciones inmunológicas. En algunos casos, los problemas inmunológicos solo afectarán a la madre durante el embarazo. En otros, será la enfermedad general autoinmune de la madre, por ejemplo el lupus eritematoso sistémico, la que puede incidir sobre el embrión o feto. En ocasiones, las alteraciones detectadas durante la gestación nos alertarán sobre la posible enfermedad de la madre (latente).

Después de la fertilización y durante todo el embarazo, se producen numerosos cambios en la fisiología de la mujer, y entre estas modificaciones, las inmunológicas son relevantes.

El cuerpo humano está preparado genéticamente para reconocer todas sus estructuras como propias. Cuando esto no ocurre y el organismo fabrica anticuerpos contra sus propias estructuras, estamos delante de un fenómeno que denominamos autoinrnunidad. Por otro lado, el organismo "rechazará" todo aquello que no reconozca como suyo. Esta es una de las funciones del sistema inmunitario, y se conoce como aloinmunidad.

Durante un embarazo normal, la madre permite el crecimiento de un nuevo ser, que lleva el 50% de la carga genética de la madre, y el 50% de la carga genética del padre. Por tanto, la mitad de los constituyentes del feto serán reconocidos como propios por el sistema inmunitario de la madre, y la otra mitad no. Esto significa que en condiciones nonnales, la madre debería rechazar todos los fetos.

Evidentemente, la naturaleza es muy inteligente, y esto no sucede. La madre "permite" que el óvulo fecundado, siga su curso natural. Ha este mecanismo se le conoce con el nombre de tolerancia inmunológica. Esta tolerancia inmunológica, se consigue a través de complejos mecanismos que deprimen el sistema inmunitario de la madre, aunque esta inmunosupresión" solo se localiza en la interfase fetomaterna. Si alguno de los mecanismos implicados en esta tolerancia inmune fracasa, o si aparecen alteraciones autoinmunes, se producirá el aborto y/o pérdida fetal, que en ocasiones podrá ser de repetición.
 
 
Abortos de repetición de causa inmunológica

Consideraremos los abortos como de repetición cuando se han producido dos o más. A partir de dos, no varía la incidencia en cuanto a sufrir mas abortos, ni tampoco se modifica la etiología (causa) de los mismos. Con los métodos habituales de diagnóstico, aproximadamente un 70% de abortos y/o pérdidas fetales se quedan sin diagnóstico. De este 70%, un 80% de casos pueden ser secundarios a alteraciones inmunológicas, bien sean autoinmunes o aloinmunes.

En un 20% de casos de abortos recurrentes, pueden coexistir 2 o más situaciones causales:

- Alteraciones aloinmunes y autoinmunes

- Alteraciones autoinmunes y trombofílicas congénitas

- Alteraciones aloinmunes y trombofílicas congénitas

Por tanto es recomendable, que en estas pacientes se estudien, además de los parámetros aloinmunes y autoinmunes, algunos de los siguientes:

-Dosificación de fibrinogeno y quizás de FXII?

-Proteina C, proteina S, antitrombina III

- Polimorfismos del factor II y del factor V

- Polimorfismos del MTHFR, ECA, PAI-1

- Dterminados autoanticuerpos

-Cuantificación de células NK

-Dosificación IL-10 y TNF-alfa

Con el tratamiento adecuado, se consigue embarazos a término en casi el 85% de los casos.

 

Abortos de repetición de causa autoinmune

La pérdida de tolerancia a "lo propio", es decir, la incapacidad de recocer las propias estructuras como tales, puede provocar una respuesta inmune anómala. Este tipo de respuestas se denominan autoinmunes. El sexo femenino y el ambiente hormonal adecuado, pueden poropiciar o favorecer las respuesats autoinmunes. Algunas disfunciones autoinmunes pueden ponerse de manifiesto durante la gestación, pudiendo provocar alteraciones en la madre y posibles problemas fetales. En otras ocasiones, el transtorno solo se manifestará en forma de complicaciones obstétricas.

Algunas enfermedades generales, que en ocasiones pueden pasar inadvertidas, pueden causar malos resultados obstetricos. Será necesario hacer los estudios necesarios.

Una causa relativamente habitual de abortos , pérdidas fetales u obitos recurrentes, es la relacionada con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos y anticofactor. (Ver sección: síndrome antifosfolipídico).

Hoy dia existen tratamientos adecuados para correguir estas situaciones, consiguendo una taas de exitos entre el 80-90%

Abortos de repetición asociados a alteraciones aloinmunes

Las alteraciones aloinmunes pueden aparecer cuando fracasan los mecanismos que permiten a la gestante “tolerar” o “aceptar” las proteínas fetales que derivan del ADN paterno (proteínas de origen paterno).

Desde los estudios de Clarke y Kirbi, se acepta que la disparidad antigénica materno-fetal sería beneficiosa para la supervivencia del embrión.

Se ha comunicado que las parejas que sufren abortos de repetición comparten mas antígenos de histocompatibilidad, y por tanto, tienen menos anticuerpos anti-HLA que las parejas fértiles.

En la misma línea, también se ha documentado en estas mujeres, una disminución del antígeno CD46 o LTx, que también contribuiría a dificultar el mantenimiento del embrión.

Estas situaciones de riesgo, se pueden documentar por varios sistemas: test de microcitoxicidad o bien mediante técnicas de citometría de flujo.

Céluls NK, Linfocitos T reguladores, sistéma HLA-C y receptores tipo KIR

Estudios recientes (2009-2012) han puesto de relieve la importancia de las células Natural Killer -NK- sus receptores -KIR-, los llamados linfocitos T reguladores -Tregs y  el sistema HLA. La tolerancia materna frente a antigenos fetales maternos depende de la sensibilización previa a cargo de las Tregs. A su vez, el mayor o menor grado de reconocimiento materno tambien implica a la relación que se produce entre los recptore tipo KIR de las células NK y los determinates HLA, especialmente de tipo C del embrión. Hoy dia podemos estudiar este complejo circuito, incluidos los detrminanates HLA de los padres y asi saber indirectamente el HLA-C fetal. Tambien podemos analizar con detalle los genes que codifcan los receptores KIR y NKG de las células NK. De esat forma, hallamos perfiles de riesgo o predisposición a sufrir mas o menos abortos o fracasos de implantación.

Muy importante, la presencia o ausencia de determinados genes KIR permiten poder predecir o seleccionar el mejor tratamiento médico para administrar a la madre antes del proximo embarazo.

Con un tratamiento adecuado, la tasa de embarazos a término es aproximadamente de un 75-80%.

El tratamiento, puede realizarse utilizando células mononucleares paternas que puded sensibilizar céluas Tregs especificas, corticoides, gammaglobulinas, M-CSF GM-CSF o antagonistas de l TNF-alfa..

Nuestro laboratorio, puede realizar los test diagnósticos, así como preparar el tratamiento que se precise.

Muy importante: La efectividad de la llamada "vacuna" no se puede garantizar si no se asocia a un nuevo tratamiento medico. La combinación es la que hará que los linfocitos sensibilizados o estimulados sean de naturaleza "protectora" -Tregs- eb vez de efectora -agresiva -CD8+.

Abortos recurrentes de causa desconocida

En aquellos casos en que todos los estudios son negativos, tenemos nuevos (2) tipos de tratamientos novedosos -terapia biológica y Factores de crecimeinto de colonias- de "uso compasivo" que parece consiguen muy buenos resultados.

Bibliografia

Ver referencias del autor en el apartado "Síndrome antifosfolipídico" e Infertilidad recurrente".